4 principais problemas relacionados ao autismo no plano de saúde e seus direitos

Após receber o diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA), o paciente inicia uma árdua jornada na busca por maior conhecimento, adaptações e o tão importante tratamento para garantir maior qualidade de vida.

É nesse cenário que autismo e plano de saúde se cruzam, afinal, é de se esperar que o convênio médico privado possa suprir parte das necessidades desse paciente recém diagnosticado.

Contudo, alguns questionamentos podem ocorrer, como por exemplo: o tratamento é ou não é previsto pelo rol da ANS? Deve haver limitação no número de sessões de terapia? Quando há o direito ao reembolso de despesas médicas?

São inúmeras perguntas sem respostas que não facilitam em nada o processo de transformação que essa família está passando, o que acaba prejudicando a saúde e o desenvolvimento do autista.

É por esse motivo que hoje estou aqui para ajudar você no entendimento dos direitos relacionados ao plano de saúde para o beneficiário atípico.

Acompanhe o conteúdo até o final!

Leia +: 10 direitos das pessoas autistas

O que é o autismo?

Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde, o Transtorno de Espectro Autista (TEA) é uma série de condições caracterizadas por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicação e na linguagem, e por uma gama estreita de interesses e atividades que são únicas para o indivíduo e realizadas de forma repetitiva.

Distúrbio do neurodesenvolvimento, o autismo começa na infância e tende a persistir na adolescência e na idade adulta. As condições começam a ficar aparentes logo nos primeiros anos de vida.

Estima-se que 1 em cada 160 crianças nasce com o espectro austista.

Autismo e plano de saúde

Diante das limitações do Sistema Único de Saúde (que inclui filas de espera para atendimento e falta de profissionais especializados), a rede de saúde privada, por meio dos convênios médicos, acaba sendo a opção mais viável para o tratamento do autismo.

Entre os procedimentos indicados pelo médico que acompanha a criança, estão as terapias multidisciplinares com múltiplos profissionais: fonoaudiólogos, pedagogos, psicólogos e fisioterapeutas.

Além disso, um outro tratamento bastante indicado é o método ABA, que trabalha o estímulo à aprendizagem e demais habilidades consideradas essenciais para uma melhor qualidade de vida.

Como podemos ver, o acompanhamento de especialistas é altamente necessário para esse tipo de paciente, sem falar dos medicamentos que podem ser receitados a depender do caso.

As operadoras de saúde têm o dever de disponibilizar o tratamento, como veremos mais adiante, só que na prática não é sempre que isso acontece.

Se os procedimentos já inclusos no Rol da ANS frequentemente são negados pelas operadoras, o que esperar dos demais que ainda não constam na lista e que são indicados pelo médico assistente, como no caso da equoterapia e musicoterapia?

Em algumas situações, a operadora chega a disponibilizar o tratamento, mas limitando o número de sessões das terapias, o que não faz sentido já que a criança precisa se desenvolver continuamente.

São por esses motivos que autismo e plano de saúde parecem ser duas coisas opostas, o que gera imenso transtorno aos pais.

Mas isso não precisa ser assim, daí a importância de conhecer os seus direitos!

Principais problemas relacionados ao autismo e plano de saúde

Confira abaixo algumas situações ilegais que geralmente estão relacionadas ao autismo e plano de saúde. Lembre-se que todas são práticas indevidas que podem ser contestadas!

1. Dificuldade na contratação

Ter um filho com autismo não impede que os pais façam a contratação de um plano de saúde. Com base na Lei 9.656/98, todos os cidadãos têm direito a contratar um convênio médico.

Com a criança autista a única diferenciação seria o cumprimento da carência de 24 meses em razão da doença preexistente, ou seja: a condição diagnosticada antes da contratação do plano.

2. Negativa de tratamento 

Conforme já falei, alguns tratamentos podem ser negados pelo plano de saúde, sob a justificativa de não estarem previstos no rol da ANS e até mesmo os que já estão!

Contudo, a Justiça costuma seguir o entendimento de que é o médico que deve escolher o tratamento adequado ao seu paciente, não cabendo à operadora tal função.

3. Negativa de medicamentos

Medicamentos podem ser indicados pelo médico assistente para melhorar a socialização e qualidade de vida do autista.

Alguns podem ser de alto custo, o que faz com que as operadoras não queiram custeá-los.

4. Limitação no número de sessões de terapia

A prática é considerada indevida desde julho de 2022, quando a ANS divulgou a Resolução Normativa nº 541 que aprovou o fim da limitação no número de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

A decisão passou a valer a partir de 01/08/2022.

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Contestando uma prática indevida do plano de saúde

Se o plano de saúde estiver agindo com ilegalidade perante seus beneficiários, saiba que um dos seus direitos é contestá-lo. Neste caso, indico o seguinte passo a passo:

1- Fazer contato com a operadora pela ouvidoria, relatar o caso e aguardar um devolutiva;

2- Se a posição da operadora se mantiver, é possível abrir uma reclamação diretamente na ANS;

3- Além disso, o paciente também pode abrir reclamações no Procon e no Consumidor.gov. 

Caso nenhuma dessas alternativas sejam suficientes, o mais indicado é fazer contato com um advogado especialista e verificar a viabilidade de uma ação judicial contra o plano de saúde.

Precisa de auxílio jurídico em relação ao autismo e plano de saúde? Fale com um especialista na área!

Se você está sofrendo com uma das situações que mencionei no decorrer deste conteúdo, busque o apoio de um advogado especialista em planos de saúde.

Após analisar o seu caso em específico, o profissional adequado poderá auxiliar nas reclamações junto aos órgãos reguladores e, se for necessário, o próximo passo será uma ação judicial com pedido liminar para o tratamento.

Esses casos são tratados como prioridade pelo Poder Judiciário, por se tratarem de ações urgentes e que não podem esperar.

Artigo original do Dr. Gutemberg Amorim que acumula especializações nas áreas de Direito Médico e da Saúde pelo Instituto Legale Educacional, DIREITO Empresarial-LLM pela FGV e em Direito Previdenciário pela Damásio.