6 situações em que o plano de saúde pode negar atendimento

Vamos conhecer quais são as situações em que as operadoras do plano de saúde costumam negar atendimento ao serviço solicitado

Autor Ricardo Última atualização 13 jul, 2023

Cuidar da saúde é fundamental para quem deseja ter uma vida longa e mais tranquila. Para quem busca qualidade de vida, contar com um plano de saúde pode ser um grande diferencial, além de evitar gastos inesperados como consultas, exames, tratamentos e internações.

No caso das pessoas que possuem o plano de saúde, o grande receio delas é com relação a uma possível negativa à solicitação. Logo, mesmo com as vantagens, quem possui um plano de saúde precisa ficar atento às regras de funcionamento, para evitar serem pegos de surpresa.

Pensando nisso, hoje decidimos trazer as situações que podem fazer com que seu plano de saúde negue o tratamento ou serviço solicitado. Quer compreender quais são essas situações? Então continue a leitura!

Situações em que plano de saúde pode negar atendimento

Os planos de saúde devem seguir as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. A ANS possui um rol de procedimentos que obrigatoriamente devem ser seguidos por absolutamente todas as empresas de saúde.

Contudo, existem algumas situações em que pode acontecer a negativa da solicitação, mesmo que seja uma prática indevida. A seguir vamos conferir quais são as principais justificativas dadas pelas operadoras.

1. Carência do tempo de contrato

Ao se contratar um plano de saúde, os novos beneficiários devem aguardar um período de tempo para que possam ter acesso a determinados atendimentos, seja consulta, exames ou internações.

Os prazos são determinados individualmente por cada operadora, contudo, em hipótese alguma poderá ser superior ao permitido pela Agência Nacional de Saúde.

2. Doenças preexistentes

É importante informar sobre doenças pré-existentes, como o diabetes, durante a adesão ao plano de saúde.

Essas condições podem afetar a carência do plano, e no caso de procedimentos relacionados ao tratamento da doença, pode haver um período de até 24 meses antes que se possa utilizá-los.

Se for constatado que o beneficiário agiu de má-fé ao ocultar essa informação para obter uma carência reduzida, o atendimento poderá ser negado.

3. Exames diversos

Uma situação que acontece com alguns planos de saúde, é cobrir alguns exames, o que acaba prejudicando a vida dos beneficiários. Normalmente, os planos costumam negar exames mais caros.

4. Cirurgias bariátricas

Esse tipo de procedimento cirúrgico é frequentemente realizado em pacientes obesos que necessitam de intervenção para redução do estômago, visando melhorar sua saúde.

No entanto, um equívoco que pode ocorrer é a negação do atendimento por parte da operadora, ao considerar a cirurgia como um procedimento estético, o que de fato é um grande erro.

5. Cirurgias com próteses, válvulas, stents ou órteses

Muitas vezes nos deparamos com a operadora dos planos de saúde negando atendimento a tratamento relacionado a esse tipo de cirurgia.

Entretanto, mesmo que o contrato não cobre esse tipo de atendimento, o plano de saúde pode, sim, ser obrigado a tratar o paciente, conforme sua necessidade, através de decisões que ocorrem na Justiça.

6. Falta de pagamento

Por falta de pagamento da mensalidade por mais de 60 dias, consecutivos ou não, durante os últimos 12 meses de vigência do contrato, a operadora do plano de saúde pode negar a prestação dos seus serviços.