Atendimentos de Urgência e Emergência em Planos de Saúde

O mundo da saúde é cheio de terminologia específica e regulamentos legais que podem ser confusos para a maioria das pessoas. Um dos pontos de maior confusão é a diferença entre atendimento de urgência e emergência em planos de saúde.

Essa distinção pode ter um impacto significativo na qualidade do cuidado que você ou seus entes queridos recebem em momentos críticos.

Neste artigo, exploremos as diferenças entre essas duas categorias de atendimento, os prazos de carência associados aos planos de saúde e seus direitos quando se depararem com negativas indevidas de cobertura.

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Urgência vs. Emergência: Entendendo as Diferenças

A primeira coisa a compreender é que os termos “urgência” e “emergência” não são intercambiáveis, embora muitas vezes sejam usados equivocadamente. Segundo a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98), esses conceitos são distintos com implicações específicas quando se trata de assistência médica.

Atendimento de Urgência

Atendimentos de urgência são necessários em casos de complicações na gravidez ou acidentes pessoais. Eles abrangem situações que, embora sérias, não apresentam risco iminente de morte. No entanto, é essencial que essas situações sejam tratadas rapidamente para evitar complicações graves. Um exemplo típico de atendimento de urgência pode ser um acidente de trânsito resultante em fraturas ou escoriações.

Atendimento de Emergência

Por outro lado, atendimentos de emergência envolvem risco iminente de lesões irreparáveis ao paciente ou risco imediato de morte. Esses casos exigem diagnóstico e tratamento rápidos e eficazes. Exemplos de atendimentos de emergência incluem um paciente sofrendo um infartos ou alguém picado por um animal peçonhento.

É crucial que os beneficiários de planos de saúde entendam essa diferenciação. Negar atendimento de emergência indevidamente pode ter consequências graves e até fatais.

Prazos de Carência no Plano de Saúde

Os prazos de carência são um aspecto importante a considerar ao contratar um plano de saúde. Eles representam o período que deve ser cumprido antes de você ter direito a toda a cobertura oferecida pelo seu plano. É essencial notar que todos os detalhes sobre os prazos de carência devem estar claramente especificados no contrato entre a operadora do plano e o beneficiário, que é você, o consumidor.

Conforme a legislação brasileira, os seguintes prazos de carência são aplicáveis:

• 300 dias para parto a termo: Isso significa que, se você estiver grávida e contratar um plano de saúde, não terá cobertura para o parto antes de passados 300 dias a partir da contratação.
• 180 dias para casos como internações de alta complexidade ou exames: Para procedimentos que se enquadram nessa categoria, você terá que esperar 180 dias após a contratação para a cobertura ser válida.
• 24 horas para urgência e emergência: Felizmente, a legislação estabelece que não há período de carência para atendimentos de urgência e emergência. Se você precisar de cuidados médicos imediatos nesses casos, seu plano de saúde deve cobrir desde o primeiro dia.

Este último ponto é particularmente importante, pois, como mencionado anteriormente, emergências requerem ação rápida. A Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo confirma a importância disso, tornando abusiva a negativa de cobertura em atendimentos de urgência e emergência por motivo de carência, desde que não ultrapasse o prazo de 24 horas estabelecido pela Lei 9656/98.

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Plano de saúde condenado por negar atendimento de urgência

Para ilustrar a importância dessas distinções e regulamentos, consideremos um caso real em que uma operadora de plano de saúde foi condenada a pagar danos morais devido à negativa de atendimento de urgência.

Uma família buscou internação em caráter de emergência para seu filho, que estava enfrentando dificuldades respiratórias e febre. O médico indicou a internação imediata, considerando o estado grave da criança. No entanto, o plano de saúde se recusou a cobrir o tratamento, alegando que o período de carência ainda não havia sido cumprido.

Uma perita do caso declarou que, considerando o quadro clínico do paciente no momento da admissão no pronto-socorro, tratava-se de um quadro de insuficiência respiratória aguda, caracterizando um caso de urgência. Essa situação exigia tratamento imediato para evitar riscos à vida ou danos irreparáveis, incluindo a necessidade de internação para suporte ventilatório e tratamento adequado.

O tribunal decidiu a favor da família e condenou a operadora

de plano de saúde a pagar uma indenização de R$ 10.000,00 (dez mil reais) como compensação pelos danos morais causados pela negativa de atendimento (Processo nº 5366891.53.2018.8.09.0011).

Este caso destaca a importância de conhecer seus direitos e entender a lei que rege os planos de saúde no Brasil. Negar atendimento de urgência ou emergência com base em carências inadequadas é uma prática ilegal e prejudicial aos beneficiários.

Se você precisar de atendimento de urgência e emergência

Se você ou um familiar enfrentar uma situação de urgência, ou emergência e tiver um plano de saúde, é essencial saber como proceder:

Procure um hospital da rede credenciada: o primeiro passo é procurar atendimento em um hospital que faça parte da rede credenciada do seu plano de saúde. Eles são obrigados a atender casos de urgência e emergência.

Cumpra os prazos de carência: certifique-se de que o atendimento seja no prazo de carência de 24 horas. Se o prazo for superior a isso, é ilegal e você deve buscar assistência imediatamente.

Registre e documente tudo: mantenha um registro detalhado de todos os procedimentos médicos, diagnósticos e tratamentos que você ou seu familiar receberem. Guarde todos os comprovantes de despesas e notas fiscais.

Caso ocorra negativa de atendimento: se o plano de saúde se recusar a cobrir o atendimento de urgência ou emergência, mesmo no prazo de carência, entre em contato com um advogado especialista em direito à saúde. Eles podem ajudá-lo a entender seus direitos e a tomar as medidas legais apropriadas.

Conclusão

Entender a diferença entre atendimentos de urgência e emergência em planos de saúde, conhecer os prazos de carência e estar ciente de seus direitos é fundamental para garantir que você receba o cuidado médico necessário nos momentos mais críticos. Negativas de atendimento injustas podem ter consequências graves, e é importante saber que a lei está do seu lado.

Esteja preparado para agir se precisar de atendimento de urgência ou emergência e seu plano de saúde se recusar a cobri-lo indevidamente. Mantenha registros detalhados, entre em contato com um advogado especializado em direito à saúde e defenda seus direitos. A sua saúde e a de seus entes queridos merecem a melhor assistência possível, independentemente das circunstâncias.

Com informações do Dr. Gutemberg Amorim que acumula especializações nas áreas de Direito Médico e da Saúde pelo Instituto Legale Educacional, DIREITO Empresarial-LLM pela FGV e em Direito Previdenciário pela Damásio adaptado por Meu Valor Digital.