Fiz bariátrica e o plano negou a cirurgia reparadora, e agora?

A cirurgia reparadora pós bariátrica corrige excessos de pele e deformidades que afetam a silhueta da pessoa que passou por um processo de emagrecimento e fez redução de estômago recentemente.

Contudo, as operadoras costumam tratar esse tipo de cirurgia como sendo para fins estéticos e aplicam a negativa de plano de saúde para cobertura solicitada pelo paciente.

Mas será mesmo que essa conduta é legal? Acompanhe o conteúdo abaixo e descubra como funciona esse procedimento, quais são os tipos mais comuns de cirurgia reparadora e como agir diante de uma situação de negativa. Boa leitura!

Leia +: 5 coisas que você precisa saber antes de uma abdominoplastia

O que é a cirurgia reparadora?

O paciente diagnosticado com obesidade mórbida que não conseguiu mudar seu quadro de saúde por outros meios, poderá receber encaminhamento para realização de cirurgia bariátrica, caso seu médico assistente entenda que é uma alternativa viável.

Tal operação resulta em grande perda de peso de forma rápida, e por esse motivo cria-se a necessidade de um segundo procedimento que vai reparar os excessos de pele que se concentram em várias partes, além de melhorar o contorno corporal  do paciente

O grande volume de pele pode atrapalhar a locomoção, causas infecções (como a intertrigo, que é uma doença decorrente do atrito de pele onde há proliferação de bactérias e fungos do gênero dermatófito) e demais questões que afetam a qualidade de vida do ex-obeso.

Geralmente as partes do corpo que precisam ser operadas são o abdômen, mamas, pernas e braços. Ainda, há casos em que também é preciso fazer a remoção de excesso de pele do pescoço, bochechas e olhos.

Abdominoplastia

Quando se fala em cirurgia reparadora pós bariátrica, a abdominoplastia é uma das mais comuns.

Também conhecida como dermolipectomia abdominal, a técnica consiste em esticar a pele do abdômen e remover os excessos. Inclusive, esse tipo de operação diminui a ocorrência de diástase (separação dos músculos da região do abdômen).

Braquioplastia

Essa cirurgia é destinada à região dos braços, o famoso “tchauzinho” flácido que se forma após uma considerável perda de peso.

Geralmente o procedimento pode ser associado à outros nas demais partes do corpo, a depender da necessidade do paciente.

Mastopexia

Na categoria de cirurgia reparadora pós bariátrica, há várias técnicas destinadas para a correção das mamas.

A maxtopexia, também conhecida como lifting de mama, retira o excesso de pele e corrige a queda (ptose) das mamas.

Muitas mulheres aproveitam o momento para colocar prótese de silicone. Contudo, essa parte não deve ter cobertura do plano, por ser caracterizada como estética.

Leia +: Carência do plano de saúde: entenda o que é e seus direitos!

Solicitando a cirurgia reparadora ao plano de saúde

Todo procedimento passível de autorização pelo plano de saúde deve ter sido indicado pelo profissional que acompanha o prontuário do paciente. No caso da cirurgia reparadora, não é diferente.

Normalmente, o mesmo médico que indicou a cirurgia bariátrica indicará a reparadora em seguida, pois os dois métodos tendem a ser complementares.

É importante que no pedido contenha a descrição exata das partes do corpo que precisam ser reparadas. Posteriormente, será possível protocolar a solicitação de cobertura junto ao plano de saúde.

O que fazer se o plano de saúde recusou a cobertura da cirurgia reparadora?

Conforme já mencionado, os planos de saúde tem como prática a alegação de que a cirurgia reparadora é estética e por isso, negam a cobertura.

Apesar disso, a Justiça entende que o procedimento é uma continuidade do tratamento de obesidade mórbida, e que por haver indicação médica, deverá ser realizado.

Para que isso aconteça, o paciente pode recorrer judicialmente e protocolar uma ação contra o plano.

É obrigação da operadora fornecer um documento por escrito com todo o descritivo dos motivos que a levaram a negar tal cobertura.

Tendo a negativa em mãos, juntamente com todos os documentos médicos, será possível ingressar com uma ação.

Solicitando o reembolso da cirurgia reparadora para o plano de saúde

Mediante a negativa recebida, algumas pessoas optam por realizar o procedimento de maneira particular, isto é, custeando por conta própria toda a cirurgia e demais tratamentos posteriores (como a drenagem).

Nessas situações, o reembolso de plano de saúde pode ser concedido, caso haja previsão contratual. Esse ressarcimento pode, inclusive, ser buscado pela via judicial.

De qualquer maneira, é muito importante que a operadora tenha inicialmente negado a cirurgia e saiba que o paciente buscou outro meio para sua realização.

Assim, percebe-se que o beneficiário do plano — que está no papel de consumidor — buscou todas as alternativas possíveis antes de recorrer à Justiça.

Artigo original do Dr. Gutemberg Amorim que acumula especializações nas áreas de Direito Médico e da Saúde pelo Instituto Legale Educacional, DIREITO Empresarial-LLM pela FGV e em Direito Previdenciário pela Damásio.