Plano de Saúde: 5 dúvidas sobre cobertura de medicamentos

A cobertura de medicamentos por parte do plano de saúde é um assunto que levanta muitas dúvidas, principalmente sobre quais são as obrigações da operadora em seu relacionamento com o consumidor. 

Pensando nisso, selecionei 5 dúvidas muito comuns sobre este tema. Talvez uma dessas questões seja muito similar à sua, por isso é muito importante que você leia este texto até o final.

1 – O plano de saúde é obrigado a cobrir qualquer medicamento?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regulamentar a relação entre operadoras de plano de saúde e consumidores, incluindo temas que não são abordados pela Lei 9.656/1998 (conhecida como Lei dos Planos de Saúde), e a cobertura de medicamentos é um dos tópicos definidos pelo órgão.

Para a ANS, a cobertura de medicamentos deve ocorrer em três situações:

• durante internação hospitalar;
• em quimioterapia ambulatorial;
• se os medicamentos em questão estiverem relacionados aos procedimentos listados pela ANS.

Além disso, o medicamento deve estar registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a bula precisa demonstrar sua indicação para o tratamento que o paciente necessita.. 

Se o medicamento não preenche algum dos requisitos acima e não houver alguma questão contratual que aborde outras situações, o plano não possui obrigação legal de custeá-lo.

2 – O plano de saúde pode se recusar a cobrir um medicamento de alto custo?

A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo é um dos principais motivos de disputas judiciais entre planos e usuários. Além do custo, as operadoras também costumam alegar outras dificuldades de acesso para justificar a negativa. Alguns exemplos de medicamentos comumente negados são:

• Denosumabe – Femara Verzenius; 
• Medicamentos para tratamento quimioterápico (Carboplatina, Etoposideo, Durvalumabe);
• Medicamentos à base de canabidiol;
• Belimubabe;
• Nabix 10.000;
• Pomalyst (Pomalidomida) de uso contínuo;
• Dabrafenib e Trametinib;
• Niraparib;
• Clexane;
• Tocilzumabe;
• Thiopeta (Tepadina);

Entre vários outros!

E a resposta para a pergunta é: o plano de saúde não pode se recusar a cobrir um medicamento de alto custo ou difícil acesso se ele cumprir os requisitos que citamos anteriormente, exigidos pela ANS. 

Entretanto, lembre-se: também é importante atentar-se às regras definidas sobre o período de carência.

3 – O plano de saúde é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar?

De acordo com uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos para uso domiciliar, salvo exceções legais, como antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação aplicada em home care e os produtos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) como de fornecimento obrigatório. 

Na ocasião, a Quarta Turma do STJ reforçou que o setor privado da saúde tem função complementar e mencionou um precedente em que a Terceira Turma considerou lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo as exceções previstas na Lei dos Planos de Saúde.

4 – Medicamentos fora do rol da ANS devem ser cobertos pelo plano?

Essa dúvida começou a se tornar mais frequente em 2022, pois surgiram debates calorosos sobre o tema. Um rol taxativo implica que tudo o que não estiver listado não é considerado uma obrigação mínima do plano de saúde. O exemplificativo, por outro lado, considera que a lista é apenas uma referência, e que qualquer medicamento aprovado pela Anvisa deve ser coberto pelos planos.

No dia 8 de junho de 2022, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol é taxativo. Entretanto, em setembro do mesmo ano, o Governo Federal derrubou essa decisão ao sancionar a Lei 14.454, que extinguiu o rol taxativo e concretizou o exemplificativo.

Dessa forma, hoje, o rol da ANS é exemplificativo, então a lista é apenas uma referência e qualquer medicamento aprovado pela Anvisa deve ser coberto pelo plano de saúde. Assim, se um plano de saúde declarar uma negativa de medicamento baseando-se apenas no fato de ele não estar listado no rol da ANS, está cometendo uma ação indevida.

Você pode verificar o rol da ANS no site do órgão.

5 – O que fazer se, mesmo cumprindo todos os requisitos, o plano de saúde se recusar a cobrir meu medicamento?

Acionar o plano de saúde para requisitar a cobertura, respeitando toda a regulação imposta pela lei, e mesmo assim lidar com uma negativa, representa uma ação abusiva da operadora.

Primeiro, o mais recomendado é buscar o próprio Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) do plano para tentar realizar uma nova abordagem. Mas, caso isso não seja efetivo, é possível realizar uma denúncia no site do Governo Federal.

Uma última alternativa é buscar os órgãos de justiça para garantir que seu direito seja respeitado. Em casos assim, contar com um advogado especialista em Direito da Saúde pode ser de grande ajuda, pois este profissional possui a expertise necessária para te representar.

Este especialista também pode agir de forma consultiva, analisando o contrato antes da assinatura para aconselhar o consumidor sobre cláusulas indevidas e/ou abusivas. 

Com anos de experiência e expertise nesta área do direito, posso te ajudar das duas formas: consultiva e representativa. Então que tal conversarmos sobre seu plano de saúde – um serviço que interfere diretamente em sua qualidade de vida e na de sua família?

Para agilizar, peço apenas que tenha alguns documentos em mãos:

• Documentos pessoais: RG e CPF;
• Comprovante de endereço atualizado dos últimos 3 meses (no nome do beneficiário);
• Carteira de Trabalho;
• Cópia do histórico financeiro de pagamento das mensalidades;
• Cópia do contrato do plano de saúde e aditivos contratuais (se tiver);
• Protocolos de ligações, registros telefônicos, e-mails, conversas de Whatsapp;
• Negativa dada pela operadora do plano ou empresa em que trabalhava (por escrito ou e-mail);
• Demais documentações que possam contribuir com o caso. 

Tudo pronto? Então é só me chamar no WhatsApp. Estou ansioso para te ouvir!

Artigo original do Dr. Gutemberg Amorim que acumula especializações nas áreas de Direito Médico e da Saúde pelo Instituto Legale Educacional, DIREITO Empresarial-LLM pela FGV e em Direito Previdenciário pela Damásio.