10 procedimentos seu plano odontológico deve cobrir obrigatoriamente

O plano odontológico é um tipo de seguro que tem o objetivo de proteger o beneficiário de eventuais despesas odontológicas. 

Assim como ocorre com os planos de saúde, as operadores de planos odontológicos são reguladas pela Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Apesar de ser cada vez mais comum entre os consumidores, ainda existem muitas dúvidas sobre os procedimentos que o plano odontológico deve cobrir obrigatoriamente, por isso falaremos disso a seguir. Confira!

O que meu plano odontológico deve cobrir?

O art. 12º, IV, da Lei dos Planos de Saúde, prevê que as exigências mínimas para um plano que inclui atendimento odontológico são:  

• Cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
• Cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
• Cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

Além disso, a ANS possui um rol de procedimentos odontológicos em que classifica os tipos de procedimentos a serem cobertos pelos planos obrigatoriamente. Grande parte das necessidades de tratamento é coberta por essa lista, tais como:

1. Urgência e emergência;
2. Consulta inicial (avaliação);
3. Restaurações e tratamento de cáries;
4. Tratamento infantil;
5. Aplicação de flúor;
6. Remoção de tártaro;
7. Profilaxia: polimento coronário;
8. Tratamento de Canal;
9. Colagem de fragmentos;
10. Periodontia.

Você pode conferir o Rol de Procedimentos Odontológicos na íntegra clicando aqui.

Por fim, o plano também deve cumprir aquilo que está em seu contrato, mesmo que não esteja previsto pelo Rol da ANS ou pela Lei dos Planos de Saúde. Afinal, estes instrumentos de regulamentação orientam sobre as coberturas mínimas, o que significa que as operadoras poderão oferecer serviços além destes, porém, nunca menos.

Portanto, mesmo procedimentos que não são obrigatórios por lei, como é o caso de tratamentos estéticos, por exemplo, devem ser cobertos se estiverem listados como benefício do seu plano.   

Assim, é extremamente importante ler tanto o rol da ANS quanto seu contrato com bastante atenção para entender exatamente quais são seus direitos.

Vale mencionar que as regras estabelecidas por lei sobre os períodos de carência também valem para os planos odontológicos, ou seja: 

• 24 horas para casos de urgência e emergência;
• 180 dias para demais situações.

Entretanto, assim como ocorre com a lista de procedimentos, o período de carência pode ser menor se isso for previsto em contrato.

O que eu devo fazer se meu plano odontológico se negar a cobrir meu procedimento?

Casos em que seu plano odontológico se recusa a cobrir um procedimento obrigatório ferem a legislação sendo considerados uma prática abusiva. Ao se deparar com esse tipo de situação você pode entrar em contato com a ouvidoria da empresa para tentar resolver de forma rápida e amigável. Mas, caso a operadora insista na prática abusiva, é possível questionar a decisão judicialmente.  

Você pode buscar o auxílio de instituições que defendem os interesses do consumidor, como o Programa de Defesa do Consumidor (Procon) de sua região, bem como registrar uma reclamação nos canais da ANS.

Em momentos assim, contar com um advogado especialista em Direito da Saúde também é de grande ajuda, pois o profissional pode te representar junto aos órgãos de justiça para combater eventuais abusos cometidos pela operadora do plano odontológico. 

Além da negativa de cobertura, outras práticas abusivas comuns por parte dos planos odontológicos são:

• Restrição por idade ou doença;
• Desrespeito aos prazos máximos listados pela ANS;
• Negativa de reembolso;
• Reajustes fora do período previsto em contrato;
• Mau atendimento.

Com anos de experiência e expertise em direito à saúde, posso te ajudar a entender o caso e lutar para que seus direitos sejam respeitados e seus danos minimizados. Também posso atuar de forma consultiva, analisando contratos de planos odontológicos para te ajudar a escolher o que oferece as melhores condições.

Para agilizar nosso atendimento, peço apenas que tenha alguns documentos em mãos:

• Documentos pessoais: RG e CPF;
• Comprovante de endereço atualizado dos últimos 3 meses (no nome do beneficiário);
• Carteira de Trabalho;
• Cópia do histórico financeiro de pagamento das mensalidades;
• Cópia do contrato do plano de saúde e aditivos contratuais (se tiver);
• Protocolos de ligações, registros telefônicos, e-mails, conversas de WhatsApp;
• Negativa dada pela operadora do plano ou empresa em que trabalhava (por escrito ou e-mail);
• Demais documentações que possam contribuir com o caso.

Artigo original do Dr. Gutemberg Amorim que acumula especializações nas áreas de Direito Médico e da Saúde pelo Instituto Legale Educacional, DIREITO Empresarial-LLM pela FGV e em Direito Previdenciário pela Damásio.