Carência do plano de saúde: entenda o que é e seus direitos!

A carência do plano de saúde é o tempo que você deve esperar entre a contratação ou inscrição do serviço e a realização de um procedimento coberto por ele, como um tratamento ou cirurgia.

O principal objetivo do tempo de carência é proteger a saúde financeira das operadoras, que devem lucrar o suficiente para manter a vida do negócio.

Os prazos de carência são definidos por contrato, entretanto, existem algumas condições regidas pela lei que devem ser respeitadas. Neste texto, você poderá conferir as principais delas!

O tempo de carência do plano de saúde é igual para todas as doenças?

Uma das dúvidas mais comuns sobre carência de plano de saúde é se a lei define um padrão de tempo de carência. E sim, há uma definição, mas o período varia de acordo com a condição a ser tratada. A legislação define que:

• 24 horas para casos de urgência e emergência;
• 300 dias para partos a termo;
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes (quando o contratante já sabia possuir a condição ao contratar o plano);
• 180 dias para demais casos.

Parto a termo é aquele realizado a partir da 38ª semana de gravidez. Partos prematuros são considerados procedimentos de urgência, então estão inclusos na carência de 24 horas. 

Apesar dos 24 meses de carência, as doenças e lesões preexistentes devem ser parcialmente cobertas pelos planos de saúde. 

Os planos de saúde são regulados pela Lei Nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, e combinada às Medidas Provisórias que a alteraram (atualmente em vigor a MP 2.177-44), Lei 9.961/00, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e regulamentou o seu funcionamento, e a LEI Nº 14.538/23, que rege sobre a cobertura de reconstrução mamária.

Ao escolher seu plano, é extremamente importante atentar-se ao contrato para verificar se as cláusulas estão de acordo com a lei e entender quando exatamente poderá acioná-lo.

Vale mencionar que a Lei Nº 9.656 é de 1998, mas consumidores que têm um plano anterior a essa data podem adaptá-lo à Lei se quiserem. A operadora possui obrigação de oferecer uma proposta de adaptação, mas você não é obrigado a acatar. Caso seja mais conveniente, pode optar por permanecer no modelo antigo. 

Compra de Carência e Recontagem de Carência

A recontagem de carência, em uma mesma operadora, para procedimentos que o consumidor já tenha cumprido o período estipulado nos planos individual ou familiar, é expressamente proibida.

Já a compra de carência, que ocorre em uma nova contratação de uma operadora de plano de saúde diferente, pode ocorrer, mas deve ser negociada entre as partes. Portanto, se essa condição for oferecida a você, ”, exija que a redução ou isenção esteja prevista em contrato ou aditivo contratual.

Há alguma definição sobre prazo máximo de atendimento?

A ANS também determina prazos máximos de atendimento específicos para cada tipo de procedimento, que pode variar entre 03 e 21 dias. São eles:

• 3 dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratório e análises clínicas em regime ambulatorial;
• 7 dias úteis para consulta básica com pediatra, clínica médica, cirurgia geral, ginecológica ou obstetrícia;
• 7 dias úteis para consultas e procedimento realizado em clínica/consultório de cirurgião-dentista;
• 10 dias úteis para consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta;
• 10 dias úteis para atendimento em hospital-dia e demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial;
• 14 dias úteis para consultas de demais especialidades;
• 21 dias úteis para procedimento de alta complexidade (PAC);
• 21 dias úteis para atendimento em regime de internação eletiva.

Ao agendar seu atendimento, tenha esses prazos em mente e exija que a operadora do plano respeite-os. 

Leia+: Não deixe a demissão te deixar sem proteção: saiba como manter seu plano de saúde

Entenda seu direito na prática

Para facilitar a interpretação da legislação, listamos a seguir alguns exemplos práticos de casos comuns que atendemos todos os dias:

Carência para criança no espectro autista

Pessoas com autismo ou algum tipo de neurodiversidade podem se deparar com dois tipos de carência do plano de saúde: um para casos em que a condição é preexistente, já diagnosticada antes do contrato do convênio, e outro em que o diagnóstico é realizado após o contrato do plano de saúde. No primeiro caso, a carência é de 24 meses. Já no segundo, a espera para qualquer procedimento não urgente é de 180 dias.

Carência para criança que nasceu com diabetes

Assim como no exemplo anterior, a condição pode ser considerada preexistente se já havia sido diagnosticada antes do contrato do plano. Mas é importante relembrar que casos de urgência e emergência devem ser cobertos, assim, caso a criança precise de alguma intervenção cirúrgica urgente, a operadora do plano de saúde não deve recusar a assistência, mas as consultas de rotina devem respeitar o tempo de carência.

Carência para gestantes

De forma geral, a carência para partos é de 300 dias. Entretanto, partos prematuros ou situações que coloquem a vida da mãe e/ou bebê em risco são considerados casos de urgência, então devem ser cobertos a partir de 24 horas após o contrato do plano. 

O que fazer se meu direito não for respeitado pelo plano de saúde?

Ao acionar o plano de saúde e requisitar a cobertura, respeitando toda a regulação imposta pela lei, e lidar com uma negativa, você pode recorrer à justiça para exigir que seu procedimento ou medicamento seja custeado ou reembolsado.

Em casos assim, contar com um advogado especialista em Direito da Saúde é de grande ajuda, pois o profissional pode te representar junto aos órgãos de justiça para combater eventuais abusos cometidos pela operadora do plano de saúde.

Este especialista também pode agir de forma consultiva, analisando o contrato antes da assinatura para aconselhar o consumidor sobre cláusulas indevidas e/ou abusivas.

Artigo original do Dr. Gutemberg Amorim que acumula especializações nas áreas de Direito Médico e da Saúde pelo Instituto Legale Educacional, DIREITO Empresarial-LLM pela FGV e em Direito Previdenciário pela Damásio.