Em quais casos o plano de saúde pode negar atendimento?

O plano de saúde é um tipo de serviço que pagamos sem ter muito interesse de usar, afinal de contas, normalmente ao utilizá-lo, estamos buscando tratamentos médicos para algum tipo de problema, ou em um bom cenário estamos apenas realizando exames de rotina.

Entretanto, o plano de saúde pode acabar gerando algumas dúvidas para as pessoas, principalmente com relação a pedidos que podem ser negados e que muitas pessoas se questionam se a operadora pode de fato cancelar alguma solicitação.

Pensando nisso, hoje nós abordaremos um assunto muito importante que é em quais situações o plano de saúde pode negar atendimento. Se você também tem essa dúvida e está em busca da resposta, continue a leitura!

Plano de saúde pode negar atendimento?

Conforme estabelecido por norma, não. A partir do momento em que uma pessoa contrata o serviço oferecido pelo plano de saúde, o principal objetivo é assegurar o atendimento do cliente caso seja necessário.

A regulamentação dos contratos de plano de saúde no país ocorrem por força da Lei 9.656/1998, que elenca a obrigação da cobertura de atendimento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer que seja a doença listada na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionadas com a Saúde (CID).

Outro fator que precisa ser esclarecido é que o cidadão que contrata o plano de saúde está devidamente amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, que determina como nula qualquer restrição que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

Carência do plano de saúde

É importante lembrar que quando uma pessoa realiza a contratação do plano de saúde, ela deverá cumprir um prazo de carência, que nada mais é do que um determinado tempo em que deverá ser observado pelo consumidor para que o mesmo possa utilizar os serviços, como consultas, exames, cirurgias, etc.

Conforme expresso em lei, existe um prazo máximo para a carência do plano de saúde, que ocorre da seguinte maneira:

• 24 horas para atendimentos relacionados a urgência e emergência;
• 180 dias para internações, cirurgias, etc.;
• 300 dias para parto a termo.

Vale esclarecer que embora o prazo de carência esteja previsto em lei, em qualquer situação relacionada à urgência e emergência, deverá ser assegurado pelo plano de saúde o tratamento integral imediato sem limitação de tempo.

A referida lei que versa sobre os planos de saúde define que o que é urgência e emergência, vejamos:

• Urgência: situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
• Emergência: situações que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

Sendo assim, podemos compreender que caso o paciente sofra algum acidente que se caracteriza como urgência ou emergência, mesmo estando no prazo de carência de 180 dias, o mesmo deverá ter seu atendimento imediato.

Em quais casos o plano de saúde pode negar atendimento?

O único problema que o consumidor pode enfrentar quanto ao plano de saúde é relacionado ao atraso de pagamento, tendo em vista que é a única possibilidade em que o plano pode negar atendimento ao paciente. Mas lembrando que existem regras para isso.

Basicamente, o plano de saúde só pode negar atendimento quando o segurado está a pelo menos 60 dias, consecutivos ou não, sem pagar a mensalidade num período de 12 meses.

Dessa maneira, caso passe os 60 dias e o consumidor não tenha realizado o pagamento do plano, a operadora poderá então suspender os serviços oferecidos ao cliente, o que poderá levar a recusa do atendimento e até mesmo o cancelamento do plano.