O que fazer em caso de negativa de remédio de alto custo?

Diante de uma negativa de ação para o acesso a medicamentos de alto custo, muitos pacientes enfrentam um dilema complexo em busca de tratamentos essenciais para suas condições de saúde.

Quando se deparam com essa negativa, se veem diante de desafios significativos, tendo que navegar por um sistema de saúde muitas vezes limitado, o que os leva a explorar alternativas e ações, incluindo a via judicial, para garantir o acesso a tratamentos de saúde fundamentais.

Este artigo com informações do Dr. Gutemberg Amorim visa oferecer orientações e esclarecimentos sobre os passos a serem seguidos após a recusa no fornecimento de medicamentos. Continue lendo para entender o que fazer ao se deparar com questões como essas.

O que é negativa de ação de medicamento de alto custo?

Essa negativa se refere ao indeferimento por parte dos órgãos competentes, sejam eles do sistema público de saúde ou planos de saúde privados.

Nesse sentido, alegam que não cobrem os custos de medicamentos considerados essenciais para determinados tratamentos.

Na maioria das vezes, essa negativa ocorre quando o medicamento prescrito não está contemplado na lista de cobertura dos serviços de saúde, ou quando não há equivalente oferecido para aquela condição específica.

Trata-se de uma situação que acarreta um obstáculo significativo para os pacientes, limitando o acesso a cuidados essenciais, muitas vezes vitais para a melhoria ou controle de sua condição médica.

Portanto, frequentemente os pacientes se veem obrigados a buscar alternativas, o que pode incluir o recurso à esfera judicial, buscando respaldo legal para garantir o acesso a esses medicamentos imprescindíveis.

Orientações após a recusa de medicamentos de alto custo

Após a recusa na concessão de ações de medicamentos de alto custo, é fundamental entender os próximos passos e direitos legais disponíveis.

Sendo assim, as orientações após a recusa envolvem a busca por suporte especializado, reunindo documentações médicas que comprovem a necessidade do tratamento e, se necessário, o encaminhamento para a esfera judicial, como mencionamos.

Esse cenário coloca em evidência a importância do entendimento sobre os direitos do paciente. Orientações claras e detalhadas sobre os procedimentos legais ajudam a conscientizá-lo sobre os recursos disponíveis e a importância de buscar apoio legal para garantir o acesso a esses tratamentos indispensáveis.

Circunstâncias em que o plano de saúde pode negar o benefício

O plano de saúde só pode recusar a cobertura de medicamentos de alto custo em duas situações que você pode conferir a seguir:

Quando o medicamento não estiver registrado na Anvisa: a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável por regular os medicamentos no Brasil. Para um medicamento ser comercializado no país, ele precisa ter registro na Anvisa.

Quando o medicamento for de uso experimental: um medicamento de uso experimental é aquele que ainda não foi aprovado pela Anvisa para uso comercial.

Em todos os outros casos, o plano de saúde é obrigado a fornecer cobertura para medicamentos de alto custo, mesmo que eles não estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. No entanto, não é taxativo, ou seja, ele não é a única lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

A Justiça brasileira já decidiu que eles devem fornecer cobertura para medicamentos de alto custo que não estejam previstos no Rol, desde que o medicamento seja registrado na Anvisa e seja prescrito por um médico.

Por exemplo, um plano de saúde não pode recusar a cobertura de um medicamento de alto custo indicado para o tratamento de uma doença grave, mesmo que o medicamento não esteja previsto no Rol.

Se você teve seu pedido de medicamento de alto custo negado pelo plano de saúde, você pode recorrer à Justiça.

Vale ressaltar que, é importante reunir todas as documentações necessárias, incluindo a prescrição médica, o relatório e os exames que comprovem a necessidade do medicamento.

Ação de medicamentos de alto custo: Tempo do processo

O tempo de duração de um processo na Justiça para buscar remédios de alto custo pode variar conforme a complexidade do caso e da carga de trabalho do juiz. Em geral, os processos dessa natureza levam de 6 a 12 meses para serem concluídos.

No entanto, é importante lembrar que o paciente pode solicitar uma liminar para que o plano de saúde forneça o medicamento imediatamente.

A liminar é uma decisão judicial que obriga o plano de saúde a cumprir o que foi determinado, como, por exemplo, fornecer o medicamento.

As chances do paciente conseguir uma liminar são bastante altas, especialmente se o medicamento for essencial para o tratamento de uma doença grave.

Considerações legais de uma ação judicial contra o plano de saúde

A viabilidade de entrar com uma ação judicial contra um plano de saúde em busca de um remédio de alto custo depende de vários fatores.

É importante considerar a necessidade do medicamento para o tratamento da condição de saúde, a recomendação médica, e se há uma negativa injustificada por parte do plano de saúde. Muitas vezes, quando o medicamento é essencial e não há alternativas viáveis, uma ação judicial pode ser o caminho para obter o acesso necessário.

Entretanto, é fundamental analisar os custos e benefícios dessa ação, incluindo os aspectos legais, financeiros e o tempo que pode levar para obter uma decisão favorável.

Buscar a orientação de um advogado especializado pode te ajudar a avaliar a viabilidade para a ação.

Em resumo, ao deparar com uma negativa de ação para o acesso a medicamentos de alto custo, é crucial conhecer seus direitos, reunir a documentação necessária e considerar a possibilidade de recorrer à Justiça para garantir o tratamento adequado.

Lembre-se de que a sua saúde é uma prioridade e que existem recursos legais disponíveis para assegurar que você receba o cuidado necessário, mesmo quando o plano de saúde nega o benefício.

Com informações do Dr. Gutemberg Amorim que acumula especializações nas áreas de Direito Médico e da Saúde pelo Instituto Legale Educacional, DIREITO Empresarial-LLM pela FGV e em Direito Previdenciário pela Damásio adaptado por Meu Valor Digital.