Quando posso solicitar reembolso ao plano de saúde?

Os planos de saúde possuem uma rede referenciada em que é possível realizar consultas, exames e outros tipos de procedimentos relacionados à saúde. 

Entretanto, é comum que usuários precisem lidar com situações em que um determinado especialista ou instituição com o qual precisam se consultar não trabalhe com o seu plano ou convênio. 

É justamente nesse tipo de ocasião, em que você precisa pagar por um atendimento particular mesmo sendo beneficiário de um plano ou convênio, que o reembolso se torna uma opção! Neste texto, você entenderá melhor como este recurso funciona e em quais situações tem direito a ele.

Quando posso solicitar reembolso ao plano de saúde?

A restituição de despesas médicas e hospitalares é um direito estabelecido pela Lei Nº 9656/98. A legislação prevê que o reembolso deve ocorrer, obrigatoriamente, em três ocasiões:

• Casos de urgência ou emergência: são considerados aqueles que implicam em risco de vida ou lesões irreparáveis, complicações no processo gestacional e acidentes pessoais;
• Cobertura regional ou nacional: quando não há um profissional ou estrutura necessária disponível na região em que o associado se encontra;
• Cobertura local: quando a rede referenciada se recusa ou não pode atender o beneficiário, ou o paciente não consegue ter acesso ao médico, clínica ou hospital parceiro da operadora.

Quando uma das situações anteriores ocorre e o paciente é obrigado a investir em um atendimento particular, há o direito ao ressarcimento deste gasto. Mas atenção: há exceção dessa obrigatoriedade para atendimentos eletivos, ou seja, que não são considerados urgência ou emergência.

Entretanto, vale mencionar que o seu plano de saúde pode possuir uma política específica para casos em que não há obrigatoriedade. Existem operadoras que preveem o ressarcimento em caso de preferência por profissional não credenciado, por exemplo. Por isso é tão importante atentar-se a todos os detalhes estabelecidos em seu contrato!

Como faço para solicitar o reembolso junto ao plano de saúde?

Primeiro, é necessário certificar-se de que o seu caso se enquadra no que é previsto por lei ou pelas políticas da operadora do plano de saúde. Após isso, reúna todos os documentos relacionados ao atendimento, incluindo nota fiscal, recibos, exames realizados, relatório médico e tudo mais que possa te auxiliar nesse momento.

Com os documentos em mãos, entre em contato com a operadora do plano de saúde e solicite o formulário para reembolso. Preencha-o com todas as informações solicitadas, que possivelmente deve incluir seus dados pessoais, detalhes do atendimento, justificativa para não ter utilizado a rede credenciada, entre outras. Não se esqueça de também anexar toda a documentação!

Por fim, envie e acompanhe sua solicitação. Mantenha um registro da data de envio, números de protocolo, contatos com a operadora e tudo mais que ocorrer durante o progresso da solicitação. A operadora do plano de saúde deve responder à sua solicitação em até 15 (quinze) dias!

Cálculo do reembolso do plano de saúde

Uma informação muito importante e que você deve ter em mente mesmo antes de contratar o atendimento particular, é de que a lei não determina valores ou percentuais fixos para o reembolso. 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê que a operadora não é obrigada a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas deve informar pelo atendimento como chegou ao montante reembolsado. O mesmo é reforçado pelo Art. 46 do Código de Defesa do Consumidor, que diz que o conhecimento prévio é um direito

Na maior parte das vezes, para o cálculo, utiliza-se o valor pago pela operadora do plano de saúde ou convênio aos profissionais de sua rede credenciada. Por isso, observe se o valor do atendimento particular é compatível com o da rede do seu plano de saúde, ou você pode ficar no prejuízo mesmo se receber o reembolso. 

A lei exige que todos os convênios discriminem os valores das especialidades oferecidas para que o paciente possa consultá-los sempre que precisar. Então, em caso de dúvidas, consulte a tabela do seu plano.

O que eu devo fazer se, mesmo tendo direito ao reembolso, o plano se recusar a pagar?

É comum que, mesmo em situações previstas pela lei, como em atendimento fora de rede referenciada por motivo de urgência ou emergência, o beneficiário acabe lidando com uma negativa de reembolso por parte do plano de saúde – mesmo após seguir os passos exigidos pela empresa e apresentar os documentos necessários para comprovar a excepcionalidade do caso.

Se isso aconteceu com você, saiba que está sendo vítima de uma prática abusiva por parte da empresa que opera seu plano de saúde!

Você pode entrar em contato com a ouvidoria da empresa para tentar resolver de forma rápida e amigável. Mas, caso a operadora insista na negativa, é possível questionar a decisão judicialmente.  

É possível buscar o auxílio de instituições que defendem os interesses do consumidor, como o Programa de Defesa do Consumidor (Procon) de sua região, bem como registrar uma reclamação nos canais da ANS.

Em momentos assim, contar com um advogado especialista em Direito da Saúde também é de grande ajuda, pois o profissional pode te representar junto aos órgãos de justiça para combater eventuais abusos cometidos pela operadora do plano de saúde. 

Com anos de experiência e expertise nesta área do direito, posso te ajudar a analisar o caso e lutar para que seus direitos sejam respeitados e seus danos amenizados.

Juntos, podemos analisar toda a situação que você está enfrentando, o contrato de seu plano de saúde, a regulação dos órgãos competentes e assim lutarmos por sua ação de reembolso de despesas médicas. Lido com casos de negativas por parte de operadoras de planos de saúde há muitos anos e entendo todos os danos que podem causar, sejam físicos, psicológicos ou financeiros.

Para agilizar nosso atendimento, peço apenas que tenha alguns documentos em mãos:

• Documentos pessoais: RG e CPF;
• Comprovante de endereço atualizado dos últimos 3 meses (no nome do beneficiário);
• Carteira de Trabalho;
• Cópia do histórico financeiro de pagamento das mensalidades;
• Cópia do contrato do plano de saúde e aditivos contratuais (se tiver);
• Protocolos de ligações, registros telefônicos, e-mails, conversas de Whatsapp;
• Negativa dada pela operadora do plano ou empresa em que trabalhava (por escrito ou e-mail);
• Demais documentações que possam contribuir com o caso.

Artigo original do Dr. Gutemberg Amorim que acumula especializações nas áreas de Direito Médico e da Saúde pelo Instituto Legale Educacional, DIREITO Empresarial-LLM pela FGV e em Direito Previdenciário pela Damásio.