Após receber o diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA), o paciente inicia uma árdua jornada na busca por maior conhecimento, adaptações e o tão importante tratamento para garantir maior qualidade de vida.
É nesse cenário que autismo e plano de saúde se cruzam, afinal, é de se esperar que o convênio médico privado possa suprir parte das necessidades desse paciente recém diagnosticado.
Contudo, alguns questionamentos podem ocorrer, como por exemplo: o tratamento é ou não é previsto pelo rol da ANS? Deve haver limitação no número de sessões de terapia? Quando há o direito ao reembolso de despesas médicas?
São inúmeras perguntas sem respostas que não facilitam em nada o processo de transformação que essa família está passando, o que acaba prejudicando a saúde e o desenvolvimento do autista.
É por esse motivo que hoje estou aqui para ajudar você no entendimento dos direitos relacionados ao plano de saúde para o beneficiário atípico.
Acompanhe o conteúdo até o final!
Leia +: 10 direitos das pessoas autistas
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde, o Transtorno de Espectro Autista (TEA) é uma série de condições caracterizadas por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicação e na linguagem, e por uma gama estreita de interesses e atividades que são únicas para o indivíduo e realizadas de forma repetitiva.
Distúrbio do neurodesenvolvimento, o autismo começa na infância e tende a persistir na adolescência e na idade adulta. As condições começam a ficar aparentes logo nos primeiros anos de vida.
Estima-se que 1 em cada 160 crianças nasce com o espectro austista.
Diante das limitações do Sistema Único de Saúde (que inclui filas de espera para atendimento e falta de profissionais especializados), a rede de saúde privada, por meio dos convênios médicos, acaba sendo a opção mais viável para o tratamento do autismo.
Entre os procedimentos indicados pelo médico que acompanha a criança, estão as terapias multidisciplinares com múltiplos profissionais: fonoaudiólogos, pedagogos, psicólogos e fisioterapeutas.
Além disso, um outro tratamento bastante indicado é o método ABA, que trabalha o estímulo à aprendizagem e demais habilidades consideradas essenciais para uma melhor qualidade de vida.
Como podemos ver, o acompanhamento de especialistas é altamente necessário para esse tipo de paciente, sem falar dos medicamentos que podem ser receitados a depender do caso.
As operadoras de saúde têm o dever de disponibilizar o tratamento, como veremos mais adiante, só que na prática não é sempre que isso acontece.
Se os procedimentos já inclusos no Rol da ANS frequentemente são negados pelas operadoras, o que esperar dos demais que ainda não constam na lista e que são indicados pelo médico assistente, como no caso da equoterapia e musicoterapia?
Em algumas situações, a operadora chega a disponibilizar o tratamento, mas limitando o número de sessões das terapias, o que não faz sentido já que a criança precisa se desenvolver continuamente.
São por esses motivos que autismo e plano de saúde parecem ser duas coisas opostas, o que gera imenso transtorno aos pais.
Mas isso não precisa ser assim, daí a importância de conhecer os seus direitos!
Confira abaixo algumas situações ilegais que geralmente estão relacionadas ao autismo e plano de saúde. Lembre-se que todas são práticas indevidas que podem ser contestadas!
Ter um filho com autismo não impede que os pais façam a contratação de um plano de saúde. Com base na Lei 9.656/98, todos os cidadãos têm direito a contratar um convênio médico.
Com a criança autista a única diferenciação seria o cumprimento da carência de 24 meses em razão da doença preexistente, ou seja: a condição diagnosticada antes da contratação do plano.
Conforme já falei, alguns tratamentos podem ser negados pelo plano de saúde, sob a justificativa de não estarem previstos no rol da ANS e até mesmo os que já estão!
Contudo, a Justiça costuma seguir o entendimento de que é o médico que deve escolher o tratamento adequado ao seu paciente, não cabendo à operadora tal função.
Medicamentos podem ser indicados pelo médico assistente para melhorar a socialização e qualidade de vida do autista.
Alguns podem ser de alto custo, o que faz com que as operadoras não queiram custeá-los.
A prática é considerada indevida desde julho de 2022, quando a ANS divulgou a Resolução Normativa nº 541 que aprovou o fim da limitação no número de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
A decisão passou a valer a partir de 01/08/2022.
Leia +: Conheça 16 sintomas do TDAH e 5 desafios comuns para quem tem esse transtorno
Se o plano de saúde estiver agindo com ilegalidade perante seus beneficiários, saiba que um dos seus direitos é contestá-lo. Neste caso, indico o seguinte passo a passo:
1- Fazer contato com a operadora pela ouvidoria, relatar o caso e aguardar um devolutiva;
2- Se a posição da operadora se mantiver, é possível abrir uma reclamação diretamente na ANS;
3- Além disso, o paciente também pode abrir reclamações no Procon e no Consumidor.gov.
Caso nenhuma dessas alternativas sejam suficientes, o mais indicado é fazer contato com um advogado especialista e verificar a viabilidade de uma ação judicial contra o plano de saúde.
Se você está sofrendo com uma das situações que mencionei no decorrer deste conteúdo, busque o apoio de um advogado especialista em planos de saúde.
Após analisar o seu caso em específico, o profissional adequado poderá auxiliar nas reclamações junto aos órgãos reguladores e, se for necessário, o próximo passo será uma ação judicial com pedido liminar para o tratamento.
Esses casos são tratados como prioridade pelo Poder Judiciário, por se tratarem de ações urgentes e que não podem esperar.
Artigo original do Dr. Gutemberg Amorim que acumula especializações nas áreas de Direito Médico e da Saúde pelo Instituto Legale Educacional, DIREITO Empresarial-LLM pela FGV e em Direito Previdenciário pela Damásio.
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